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| 소개글 |
[붙임]탕전실 공동이용 내역서 |
| 요약 |
<탕전실 공동이용 내역서>
<공동이용 신 청 의료기관><명칭><><종류><><주소><><개설자><><주민등록번호><><면허종류><><면허번호><제 호>
<탕전실 설치 의료기관><명칭><><종류><><주소><><개설자><><주민등록번호><><면허종류><><면허번호><제 호>
<탕전실 현황><□ 원내 탕전실><□ 원외 탕전실><><원외 탕전실인 경우 아래의 사항을 기재합니다><><주소><><전화번호><><종사자><□ 한의사 ( 명)><□ 한약사 ( 명)><성명><면허번호><성명><면허번호><><><><><><><><><><><><>
<변경사항><변경 전><><변경 후><>
< 위와 같이 내역서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하>
<첨부 서류><1. 공동 이용을 확인할 수 있는 의료기관간의 계약 서류 사본 2. 공동 이용되는 탕전실을 설치한 의료기관의 의료기관 개설신고증명서 또는 개설허가증 사본 3. 공동 이용되는 탕전실이 원외 탕전실인 경우, 원외탕전실 평면도 및 그 구조설명서 1부와 원외 탕전실 설치내역 확인서 사본 (원외 탕전실을 설치한 의료기관이 해당 관할청에서 발급 받음)>210mm×297mm [신문용지 54g/㎡(재활용품)]
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[붙임]탕전실 공동이용 내역서
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