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| 소개글 |
검진기관 지정취소 요청서 |
| 요약 |
<[별지 제3호서식]><(앞쪽)>
<검진기관 지정취소 요청서>
<의료기관명><><요양기관 기호><>
<개설자(대표자)><><생년월일><>
<소 재 지>< (전화: ) □□□－□□□(팩스: ) >
<지정 철회 내용>< □ 일반검진기관 □ 영유아검진기관 □ 구강검진기관 □ 암검진기관 (□ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암) □ 출장검진기관 (□ 일반검진 □ 위암 □ 대장암 □ 간암 □ 유방암 □ 자궁경부암 □ 구강검진)>
<지정 철회 사유><>
< 「건강검진기본법 시행규칙」 제6조에 따라 위와 같은 사유로 검진기관 지정취소를 요청합니다. 년 월 일 신고인 : <기관장><직인> 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 >
< 구비서류: 검진기관 지정서>
<210㎜ × 297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]>
< 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)>
<신청인><처리기관><협조기관><특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구><국민건강보험공단>
<><><>
<><신청서 작성><><><▶><접수><><><>< ▶ ><결과 통보><><><><><><>
<><><><><><><>
<><검토ㆍ확인><><>
<><><><>
<><통지><◀><><><><><><><>
<><><>
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검진기관 지정취소 요청서
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