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 진단용_방사선_발생장치_신고증명서_재발급_신청서[1] |
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| 키워드 : |
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| 소개글 |
진단용_방사선_발생장치_신고증명서_재발급_신청서[1] |
| 요약 |
<[별지 제4호서식] <개정 2010.1.22>>
<진단용 방사선 발생장치 신고증명서 재발급 신청서><처리기간><즉시>
<의료기관><의료기관의 명칭><><전화번호><><소재지><><개설자 성명><><생년월일><>
<의료기관 종류><종합병원, 병원, 한방병원, 의원, 치과병원, 치과의원, 기타>
<신고일자><>
<신청사유 (구체적으로 기술)><>
< >
< 「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 위와 같이 신고증명서 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 >
<※ 구비서류 파손 또는 헐어서 못 쓰는 경우 그 파손되거나 헐어서 못쓰게 된 신고증명서 원본 비고) 분실된 신고증명서를 발견한 경우에는 지체 없이 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 반환하여야 합니다.>
<210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]>
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