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| 소개글 |
치매치료관리비지원신청서식 |
| 요약 |
치매치료관리비 지원 신청서
접수번호
< 신청자>
<성명><><연락처><자택><>
<대상자와의 관계><><휴대폰><>
< 지원 대상자>
<성명><><주민등록번호><>
<주 소>< 현주소>< 이전주소(재신청 시에만 기재)>
<연락처>< (휴대폰 : )>
<치매치료관리비 지원 경력>< □ 지원받은 적 있음 (보건소명: ) □ 지원받은 적 없음>
< 계좌번호>
<□ 지원대상자 □ 비용관리자>< 은행 : 계좌번호 : (예금주 : )>
< 개인정보 활용 동의>
< □ 주민등록, 건강보험 가입 현황, 기초노령연금 수급 현황 등의 정보를 귀 기관에 제공하는데 동의합니다.>
<><치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 2011. . . 신청자명 : (인) 보건소장 귀하><>
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치매치료관리비지원신청서식
파일명
대표이사 : 정현준