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| 소개글 |
「예방접종업무_위탁의료기관」계약서류-1-1 |
| 요약 |
「예방접종업무 위탁의료기관」계약 신청서
<「예방접종업무 위탁의료기관」계약 신청서>
<의료기관 현 황><기 관 명><><요양기관번호><><요양기관종별><><표 시 과 목><><주소(소재지)><><전화번호><><팩스(FaX)><><대 표 자><><주민등록번호><><면 허 종 별><><면 허 번 호><><의료정보시스템><□ 사용 □ 미사용><※ 사용시 업체명><>
<본 의료기관은 「예방접종업무 위탁의료기관」지정 신청합니다. ※ 구비서류 : 접종비용 상환용 통장사본 1부 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 송파구청장 귀하 >
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<■ 예방접종업무의 위탁에 관한 규정 [별지 제1호 서식]>
<예방접종업무 위탁계약서>
< (앞쪽) >
<제1조><계약목적>< 을은 갑으로부터 위탁받은 예방접종업무에 대하여 정기 또는 임시예방접종을 실시한다.>
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<제2조><“을”><의료기관명><><요양기관번호><><요양기관종별><><진 료 과 목><><주소(소재지)><><전 화><><전자우편주소><><대 표 자><><주민등록번호><><면허종별><><면허번호><><의료정보시스템><[ ] 사 용 ※ 사용시업체명 : [ ] 미사용>
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<제3조><위탁계약 조건>< 별지 뒷면 참조>
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<제4조><신의성실 및 위탁계약의 해지>< |
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「예방접종업무_위탁의료기관」계약서류-1-1
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대표이사 : 정현준