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| 소개글 |
64번)재가진폐 의료비 등록신청서 |
| 요약 |
재가 진폐환자 의료비 지원 대상자 등록 신청서
<본 인><성 명><><등록번호><><주민등록번호><>
<배 우 자><성 명><><장해등급><><주민등록번호><>
<현 주 소><>
<전화번호><자 택><><>
< 별지 관계서류를 첨부하여 상기와 같이 의료비 지원 대상자로 신청 합니다. 20 . . . 신 청 자 : (서명 또는 인) 천안시보건소장 귀하>
<첨부서류><1. 진폐장해 등급증 사본 1부. 2. 건강보험증 사본 1부. 3. 주민등록 등본 1부>
< 20 - 1- 1><>
<재가 진폐환자 진료(투약)비 지원 신청서>
<수진자 성명><><주민등록 번 호><>
<주 소><><전화번호><>
<진료 기관명><><약국명><>
<진 료 기 간>< 20 년 월 일 ~ 년 월 일 >
<지 원 내 역><본인부담 진료 및 투약비>< 원><은행명><><계좌번호>< >
< 별지관계서류를 첨부하여 상기와 같이 진료(투약)비 지원을 신청합니다. 신 청 인 주 소 : 신 청 자 성 명 : |
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64번)재가진폐 의료비 등록신청서
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