|
|
|
 |
 65번)희귀난치성등록신청서,금융동의서,개인정보동의 |
 |
|
|
|
|
 |
|
 |
 |
| 키워드 : |
|
|
| 소개글 |
65번)희귀난치성등록신청서,금융동의서,개인정보동의서 |
| 요약 |
(앞면)
<희귀 ㆍ 난치성질환자 등록 신청서>
<등 록 대상자><성 명><><주민등록번호><><질 환 명>< (상병코드 : )><전화번호><><휴대폰번호><><주 소><><전자메일주소><><정보수신여부><□전자메일 □휴대폰 □수신거부 * 의료비지원사업에 관한 변동사항 이 있을 시 정보 제공>
<이 용 의료기관><기 관 명><><요양기관번호><><주 소><><전화번호><><주 치 의><>
<세대주 (보호자)><성 명><><주민등록번호><><관계><><주 소><><전화번호><><휴대폰번호><>
<급여계좌><금융기관명><><예금주><><계좌번호><>
<지원대상신청구분>< □요양급여비용중 본인부담금 □호흡보조기(또는 산소호흡기)대여료 □보장구구입비 □간병비 >
<환 자 가 구 ><월평균 소득>< □ 근로소득 ( 원) □ 사업소득 ( 원) □ 임대소득 ( 원) □ 금융소득 ( 원) □ 기타소득 ( 원)><재 산><건축물>< □ 주택( 원) □ 건물 ( 원)><토 지>< □ 전ㆍ답( 원) □ 임야 ( 원)><선 박>< □ 선박 ( ) 대 ( 원)><자동차>< □ 평가액 ( ) □ 용도(생업용, 가정용, 장애인용, 기타)><임차보증금>< □ 전ㆍ월세보증금( 천원) □ 상가보증금( 천원)><금융재산>< □ 은행 예ㆍ적금( 천원) □ 보험( 천원) □ 주식( 천원) □ 기타( 천원) ><동 산>< □ 가축(소ㆍ돼지 등) ( 천원) □ 기계ㆍ기구 등( 천원) □ 기타 ( 천원)><부 채>< □ 임대보증금( 천원) □ 융자금( 천원> |
위 정보및 게시물 내용의 진실성에 대하여 보증하지 아니하며, 해당 정보 및 게시물 저작권과 기타 법적 책임은 자료 등록자에게 있습니다.
위 정보및 게시물 내용의 불법적 이용, 무단전재및 배포는 금지되어 있습니다.
저작권침해, 명예훼손 등 분쟁요소 발견시 하단의 저작권 침해신고를 이용해 주시기 바랍니다. |
|
공지사항이 없습니다.
파일명
대표이사 : 정현준