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 2010년영유아건강검진문진표및결과통보서(서식) |
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| 키워드 : |
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| 소개글 |
2010년영유아건강검진문진표및결과통보서(서식) |
| 요약 |
<[별지 제5호서식]><>
<영유아 건강검진 문진표(4개월용) ><□ 건강보험 □ 의료급여>
<(본 문진표는 4개월에서 6개월용입니다)>
<수검자성명><><주민등록번호><><전화번호><><휴대전화><>
<보호자성명><><주민등록번호><><><수검자와의 관계><>
<주 소>< 시(도) 구(시, 군) 동(면) 리 번지 ><우편번호><->
※ 귀하께서는 국민건강보험공단, 질병관리본부 또는 보건소에서 제공하는 건강 관련 정보 및 사업 안내를 메일 또는 우편 등으로 받아 보는 것에 동의하십니까? 예 □ 아니오 □
<영유아 건강검진은 4개월, 9개월, 2세, 3세, 4세, 5세에 시기별 특성에 적합한 항목을 단계적으로 받으실 수 있으며, 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다.>
< 1. 아이의 실제 생년월일은? 년 월 일 2. 아이가 미숙아로 태어났습니까? ① 예 ( ☞분만 예정일은? 년 월 일 경 ) ② 아니오 3. 출생 시 체중은? □.□ kg (소수 첫째 자리까지) 4. 지금까지의 실시한 예방접종은? 해당란에 "O" 표 하십시오. <><시행함><시행하지 않음><횟수>
<비씨지><><><->
<><><>
<디피티><><><>
<소아마비(폴리오) ><><><>><건강교육(안전사고예방) 문진><예><아니오><해당없음>< 15. 아이를 승용차에 태울 때 항상 카시트를 사용합니까?(승용차 없는 경우 ③)><①><②><③>< 16. 보행기를 사용합니까? ><①><②><->< 17. 어른침대나 소파위에 아이를 잠시라도 혼자 남겨둔 적이 있습니까?><①><②><->< 18. 보호자가 아이를 항상 (노는 시간과 잘 때 포함) 지켜보고 있습니까?><①><②><->< 19. 아이를 안은 채 뜨거운 음료를 마신 적이 있습니까?><①><②><->
<시각 문진 ><예><아니오><건강교육(영양) 문진 >
<5.> |
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