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| 소개글 |
2010정신간질치료관리비_지원신청서양식 |
| 요약 |
재가 정신간질투약비 지원 신청서
<신청자 성명><><연락처><집><>
<대상자와의 관계>< ><본인><>
<대상자 성명>< ><주민등록번호><><등록일><20 년 월 일>
<주 소>< >
<진료기관><><기타>< >
<계좌번호>< 은행 : (예금주 : ) 계좌번호 : >
<><정신간질환자 등록관리 및 정신간질치료관리비 지원을 신청합니다. 20 . . . 신청자명 : (본인) (인) <담당자><담 당><과 장><소 장><공 람>
<><><><> ><>
재가 정신 치료관리비 월 비용 청구서
<성 명>< ><주민등록번호>< >
<주 소>< ><전화번호><041->
<청구비용>< 원>
<계좌번호>< 은행 : 농협 (예금주 : ) 계좌번호 : >
<진료일자><20 년 월 일>< 진료기관>< >
<보험형태><>< 기 타>< >
< < 제출 증빙서류 > >
<><□ 약제비( 개월/ 일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 기타( )>
< 청구자 : (본인) 서명 또는 인: 20 년 월 일 <접 수>< 건강증진과 - (20 . . . : )> <담당자><담 당><과 장><소 장><공 람>
<><><><> >
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2010정신간질치료관리비_지원신청서양식
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