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| 소개글 |
진료기록열람(동의서,위임장) |
| 요약 |
<[별지 제9호의2서식] >
<진료기록 열람 및 사본발급 동의서>
<환자 본인><성 명><><연락처><><주민등록번호 (외국인등록번호)><><주 소><>
<신청인><성 명><><환자와의 관계><><주민등록번호 (외국인등록번호)><><연락처><><주 소><>
<열람 및 사본 발급 범위><열람하고자하는 내용 및 사유><><사본발급 받고자 하는 내용 및 사유><>
< 본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)>
<비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.>
<210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]>
<[별지 제9호의3서식]>
<진료기록 열람 및 사본발급 위임장>
<① 수 임 인><성명><><전화번호><><주민등록번호 (외국인등록번호)><><위임인과의 관계><><주소><>
<② 위임인><성명><><전화번호><><주민등록번호 (외국인등록번호)><><주소><>
< 위임인은 「의료법」제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명) >
<210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]>
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