직장가입자자격상실·퇴직시보수총액통보서(건강보험) 양식입니다. ※ 건강보험 직장가입자 자격상실의 경우에만 작성합니다. (주) 1. 작성요령은 뒤면을 참고하시기 바랍니다. 2. 퇴직으로 이 신고서를 제출한 경우에는 국민건강보험법시행규칙 제3조제1항의 별지 제2호서식(건강보험 지역가입자자격취득·변동신고서)은 제출하지 아니합니다.
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