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| 소개글 |
피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 |
| 요약 |
< 피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서 >
<사업장><명 칭><><><><><><><><><번 호><>
<피 보 험 자><증번호부여><><자격취득일>< 20 . . .><표 준 보 수><월 액><><보수월액><기본급><><성 명><><부서·직책><><등 급><><><><주민등록번호><><전화번호><><보험료감면부호><><분만부호><><><><주 소>< (전화: )><><><근무지><><><><계><><종전의료보험>< 조합명:><기호:><증번호:><사업장:><자격취득/상실일:><피부양자수><계><><남><><여><>
<피 부 양 자><연번><성 명><주 민 등 록 번 호><관 계><><부양인정번호><주 소><><분 만 부 호><직 업 (현직장명칭)><종 전 조 합><확인><조합명><직장명><자 격 상실일><※><※><1><><-><><><><><><><><><><><><><2><><-><><><><><><><><><><><><><3><><-><><><><><><><><><><><><><4><><-><><><><><><><><><><><><><5><><-><><><><><><><><><><><><><6><><-><><><><><><><><><><><><><7><><-><><><><><><><><><><><><><8><><-><><><><><><><><><><><><><9><><-><><><><><><><><><><><><><10><><-><><><><><><><><><><><><>
<첨 부 서 류><><><><><><><>< 1. 2. 3. 4. ><주민등록등본 1부 호적등본 1부(주민등록 등본만으로는 피부양자 인정조건을 알 수 없는 경우) 기타 피부양자 인정기준에서 특별히 요하는 서류 보험료 감면시는 사유서 및 증빙서류 각 1부 ><5. 원격지 피부양자의 경우는 원격지증 교부 신청서 및 해당자의 주민등록등본 각 1부 6. 피부> |
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피보험자 및 피부양자 신규자격취득신고서
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