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| 소개글 |
건강조사표 |
| 요약 |
< 건 강 조 사 표 >
<기입년월일>< 20 년 월 일>< 4. 다음 질문에 대하여는 6개월 이내의 상태 를 기입하십시오. 질문마다 「네」「아니오」 중 한 쪽에 ○표하십시오.>
<부 서 명><>
<성 명><>
<자택전화><><남><여>< (1) 줄곧 기침이 납니까. (2) 가래가 많습니까. (3) 혈압이 높다는 말을 들은 적이 있습니까. (4) 다른 사람보다 빨리 숨이 가빠 지는 때가 있습니까. (5) 손이나 발이 붓는 때가 있습니까. (6) 눈꺼풀이 붓는 수가 있습니까. (7) 가끔 가슴이 쓰립니까. (8) 식후 트림을 많이 합니까. (9) 위가 아픈 적이 있습니까. (10) 손이나 발이 저린 적이 있습니까. (11) 가끔 어지럽습니까. (12) 한밤중에 소변보러 일어납니까. (13) 기상시 전날의 피로감이 남아 있습니까. (14) 최근 건망증이 있습니까. (15) 운동부족이라고 생각합니까. (16) 언제나 정신적 스트레스가 쌓여 있습니까. (17) 변비가 있는 듯합니까. (18) 담배를 하루에 21개비 이상 피 웁니까. (19) (여성만)월경 이외인 때에 출혈 이 있습니까. >< 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오 네 아니오>
<생년월일>< 년 월 일>< 연령><만 세>
<직 종 (해당직종에 |
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