< 상 병 보 고 서 20 년 월 일 제출><><><><><><> <><> <성 명>< (남 · 여)>< 부상 또는 발병년월일><20 년 월 일 >< 오전 오후>< 시 분경> <생 년 월 일><19 년 월 일 ( 세)><현장확인자의 성명 · 직명> <주 소><><소 속><> <직 종><><성 명><> <병 원 명 및 소 재 지>< TEL:><직 명><><> <상병의 부위 및 상태><부상 부위
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