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| 소개글 |
건강관리수첩 발급신청서 |
| 요약 |
[별지 제21호 서식] (앞 쪽)
<건 강 관 리 수 첩 발 급 신 청 서><처리기간><7일>
<신 청 인 (근로자)><①성 명><><②주민등록번호><><③주 소>< (전화번호 : )>
<분진작업 경 력><④사업장명><⑤소재지><⑥대표자><⑦업 종><⑧근무직종><⑨근무시간><><><><><><><><><><><><>
<진 폐 관 리 구 분><⑪관리구분><⑫판정일자><⑬판정의사성명><⑭비 고><><><><>
< 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제22조제1항의 규정에 의하여 건강관리수첩발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀하>
< 구비서류 : 증명사진 2매><수 수 료><없 음>
<32321-03811민 210mm×297mm ‘96. 2. 15 개정 (신문용지54g/㎡)>
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
<신 청 인><경 유 기 관><처 리 기 관><없 음 ><지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과]>
<><><>
<><신 청 서 작 성><><><><><><접 수><(민원실)><><><><><> |
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건강관리수첩 발급신청서
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