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| 소개글 |
건강진단 비용청구서 |
| 요약 |
[별지 제15호 서식] (앞 쪽)
<건 강 진 단 비 용 청 구 서><처리기간><10일>
<건강진단 기 관><①의료기관명>< (전화번호 : )><④소 재 지><><②대 표 자 ><><③주 민 등 록 번 호><>
<청구내용><⑤금 액 >< 원 ><⑥지급받고자 하는 은행>< 은행 (본점, 지점, 출장소)><⑦구좌번호><>
< 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률시행규칙 제19조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 건강진단기관의 장 (인) (청구인) (서명 또는 인) 지방노동청(사무소)장 귀 하>
< 구비서류 : 건강진단실시명세서(별지 제16호 서식) 1부.><수 수 료><없 음>
<32321-03511민 257mm×297mm ‘96. 2. 15 개정 (인쇄용지(특급) 54g/㎡)>
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 쪽)
<신 청 인><경 유 기 관><처 리 기 관><없 음 ><지 방 노 동 관 서 [산업안전(근로감독)과]>
<><><>
<><청 구 서 작 성><><><><> |
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건강진단 비용청구서
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