[별지 제19호 서식] < 도로유지허가신청서 귀하> <도로의 종류><><노선명><> < 공사의 종류><> < 유 지 구 간>< 부터 까지 ( ㎞)> < 위 치><> <착수예정일><년 월 일><준공예정일><년 월 일> <목적 및 사유><> < 도로법 제34조 및 동법시행령 제16조 제5항의 규정에 의하여 위와 같이 도로의 유지에 관한 허가를 신청합니다. 년 월 일 신청자 주소 성명 (서명 또는 인)> < 첨부서류 : 유지요령서, 비용예산서 및 평면도 각 1부.> <7805-1-14A 210㎜×297㎜ 69. 11. 13 승인 (신문용지 54g/㎡)>
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