1. 마약취급자 면허등록번호 1. 면허연월일 1. 면허의 종별 1. 사용하고자 하는 마약의 품명 1. 기 간
위와 같이 이 치료보호기관에서 입원중인 마약중독자에 대한 마약사용의 허가를 받고자 합니다.
년 월 일
신청자 성명 (서명 또는 날인)
식품의약품안전청장 귀하
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마약중독자에대한 마약사용 허가신청서
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대표이사 : 정현준