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 부속의료기관 개설신고(변경신고서), 허가(변경허가) |
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| 키워드 : |
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| 소개글 |
부속의료기관 개설신고(변경신고서), 허가(변경허가)신청서 |
| 요약 |
[별지 제17호 서식]
<부속의료기관 개설><□ 신고(변경신고)서 □ 허가(변경허가) 신청서><처리기간><7 일>
<①개 설 자><명 칭><><소 재 지><><종 업 원 수>< 명><성명(대표자)><><주민등록번호><><주 소><>
<②의료기관><명 칭><><종 별><><소 재 지><><개설예정년월일>< 년 월 일><진 료 과 목><><진료대상자범위><>
<③관리의사><성 명><><주민등록번호><><주 소><><면 허 종 별><><면 허 번 호>< 제 호>
<④규 모><종 업 원 수><의료인 명><의료기사 명><종업원 명><입 원 실>< 실>< 병 상>< 병상>
<⑤변경사항><변 경 전><><변 경 후><>
< 의료법시행규칙 제26조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·구청장 귀하>
< 구비서류 1.건물평면도 및 그 구조설명서(거실용도 및 면적표시) 1부 2. 진료과목 및 진료과목별 시설·정원 등의 개요설명서 1부 3. 관리의사의 면허증 사본 1부>
<31312-01411민 94.6.17 승인>< 210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)>
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