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| 소개글 |
사행기구 검사신청서 |
| 요약 |
<사 행 기 구 검 사 신 청 서><처리기간><15일>
<신 청 인><①성 명><><②주민등록번호><><③주 소><><④전 화 번 호><>
<⑤제 품 명 및 형 식><><⑥제 품 수 량><>
<⑦제 품 의 소 재 지><>
<⑧제 조(수 입)업 소><><⑨제조(수입일자)><. . .>
<⑩제 조(수 입)번 호><>
< 사행행위등규제및처벌특례법 제15조제1항 및 동법시행령 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 사행기구의 검사를 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 경찰청장 지정검사기관장 귀하>
< 구비서류 1. 사행기구 제조증명서(품명, 제조업자, 제조연월일, 제조번호, 규격 및 형식명칭 이 기재된 것이어야 한다) 1부 2. 사행기구 수입증명서(수입의 경우에 한한다) 1부 3. 사행기구 도면(회로도를 포함한다) 1부 4. 사행기구 작동설명서 1부 5. 사행기구 당첨금에 관한 시상율표 1부 6. 사행기구(전면, 내부전자회로부분 및 작동부분)의 사진 1부 7. 기타 검사기관에서 검사를 위하여 필요하다고 요청하는 서류><수수료><뒷면참조><>
21026-35111민 210mm×297mm
94. 4.19 승인 (인쇄용지(2급) 60g/㎡)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면)
<신 청 자><처 리 기 관><경찰청장이 지정하는 검사기관>
< ><><>< ><><>
<>< 신청서작성 ><><>< 접 수 ><>
<><><><><><>
<><><> |
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