<피 안 장 자><성명><><군별><><계급><><군번><><소속><><사망 일자><><사망 장소><><안장 위치><> <유 가 족><주소><><성명><><안장자와 의 관계><> <용 도><>
위와 같이 국립묘지에 안장되었음을 확인함.
년 월 일
신청인 주소 : 성명 :
국 립 현 충 원 장
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안장확인서
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