[별지 제58호 서식] (앞면) <약 국 등 록 사 항 변 경 신 청 서 ><처 리 기 간><3일> <신 청 인><약 국 의 명 칭><><전 화 번 호><><약국의 소재지><><성 명><><주민등록번호><> <변 경 사 항 > <항 목><이 미 등 록 된 사 항><변 경 등 록 신 청 사 항><사 유> <약국의 명칭><><><> <약국의소재지><><><> < 약사법시행규칙 제82조 제1항의 규정에 따라 위와 같이 약국 등록사항의 변경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (시장
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