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| 소개글 |
의료기관개설 신고서,신고사항 변경신고 |
| 요약 |
[별지 제12호 서식] (앞쪽)
<의료기관 개설><□ 신고서 □ 신고사항 변경신고서>
< ※ 뒤쪽의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다.>
<①의료기관>< 명 칭><>< 종 별><>< 소 재 지><>< 진료과목><>< 입 원 실>< 실><의료인>< 명><개설예정일>< 년 월 일>
<②개 설 자><성명(대표자)><><주민등록번호><>< 주 소><>< 면허종별><><면 허 번 호>< 제 호>
<③관리의사>< 성 명><><주민등록번호><>< 주 소><>< 면허종별><><면 허 번 호>< 제 호>
<④변경사항>< 변 경 전><>< 변 경 후><>
< 의료법시행규칙 제22조 및 제22조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하>
< 구비서류 1.개설자가 법인인 경우 법인설립허가증 사본·등기부등본·정관 및 사업계획서 각 1부 (단, 정부투자기관 및 의료법인의 경우에는 등기부등본 1부) 2.개설자의 면허증 사본(관리의료인을 두어야 할 경우는 관리의료인의 면허증 사본)1부 3.건물평면도 및 그 구조설명서(각실 면적 및 용도 표시) 1부 4.진료과목 및 시설·정원 등의 개요설명서 1부>
<31312-01011민 94.6.17 승인>< 210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)>
※ 의료기관 개설 신고안내 (뒷쪽)
<제출하는 곳><관할 시장·군수·구청장><처 리 부 서><보 건 소>
<수 수 료><원><처 리 기 간><7 일>
<유 의 사 항><○ 의원·치과의원·한의원 또는 조산원의 개설자가 그 개설장소를 이전하거나 > |
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