[별지 제5호 서식] <의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서> <취 금 자>< 성 명 ><><주민등록번호><>< 주소(영업소소재지)><>< 상호(영업소의명칭)><><취급자면허번호><> <대 리 인>< 성 명><><생 년 웡 일><>< 주 민 등 록 번 호><><주 소><> <위와 같이 의약품 취급대리 약정을 체결하였음을 보고합니다. 년 월 일 취급자
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의약품취급대리 약정체결 및 결과보고서
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