[별지 제1호 서식] <의약품취급자지정신청서> <신 청 인 ><① 성 명 ><><②주민등록번호><><③ 주소(소재지)><><④ 상호(회사명)><> <취 급 자><⑤ 성 명><><⑥ 주 소><><⑦ 영업소의명칭(상호)><> < 약사법 부칙 제6조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신청인
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의약품취급자 지정신청서 [별지 제1호 서식]
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