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| 소개글 |
이직자 건강진단 신청서 |
| 요약 |
[별지 제6호 서식] (앞 쪽)
< 제 호 이 직 자 건 강 진 단 신 청 서><처리기간><7일>
<신청인 (근로자)><①성 명><><②주민등록번호><><③주 소><>
<④건 강 관 리 수 첩 발 급 기 관><><⑤건 강 관 리 수 첩 번 호><>
<⑥진 폐 관 리 구 분><□ 1종 □ 2종 □ 3종 □ 4종>
<⑦최종진폐건강진단 일 자><><⑧이 직 일 자><>
<사 업 장><⑨명 칭><><⑩대 표 자 명><><⑪소재지>< (전화번호 : )>
< 위에 기재된 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 사업주의 성명 서명(인) >
< 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제12조제1항 및 동법 시행규칙 제12조제2항의 규정에 의하여 이직자 건강진단을 신청합니다. 년 월 일 신청인(근로자) 서명(인) 지방노동청(사무소)장 귀하 >
< ※ 구비서류 : 없음><수 수 료><없 음>
<32321-02511민 210mm×297mm>
<‘96. 2. 15 개정><><※ 이 용지는 무료로 배부하여 드립니다.><><(신문용지54g/㎡)>
※ 이 신청서는 |
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이직자 건강진단 신청서
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대표이사 : 정현준