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| 소개글 |
장해위로금 지급신청서 |
| 요약 |
[별지 제29호 서식] (앞 쪽)
<①납 부 의 무 자 기 호 번 호><장해위로금 지급신청서><처리기간><10일>
< 제 호>
<신 청 인 근 로 자><②성 명><><③주민등록번호><><④주 소><><⑤직 종><><⑥채 용 연 월 일><><⑦장해급여 수령연월일>< . . .><⑧퇴 직 연 월 일>< . . .><⑨장 해 등 급><><⑩퇴 직 시 평 균 임 금 (뒷쪽산정명세서참조)>< 원 전>
<사 업 장><⑪명 칭><><⑫대 표 자><><⑬소 재 지><><⑭상시근로자수><>
< 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 서명(인)>
<청 구 액 (평균임금×장해보상일시금지급일수×60/100)><⑮일시금 >< >< |
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장해위로금 지급신청서
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