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| 소개글 |
기초생활급여 대리수령 신청서 |
| 요약 |
<[서식41호- 시행규칙별지서식6호]><(앞쪽)>
< 제 호 기초생활급여 대리수령 신청서 ><처리기간><3일>
<수급자 (신청인)><성명><><생년월일(성별)><><주소>< ><전화번호><><휴대전화><><신청사유>< □ 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 □ 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지가족부장관이 정하는 거동불가의 사유로 인하여 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우><대리수령기간>< ㆍ 월부터 ㆍ 월까지( 월간)>
< ※ 아래 법정대리인란은 지급대상자가 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우에만 기재>
<법 정 대리인><성명><><주민등록번호><><주소><><전화번호><><휴대전화><>
<대 리 수령인><성명><><주민등록번호><><지급대상자 와의 관계><><전화번호><><휴대전화><><주소><>
<지급계좌><금융기관><><계좌번호><>
<「국민기초생활 보장법 시행령」 제6조제3항에 따라 위와 같이 대리수령의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인(법정대리인) (서명 또는 인) 대 리 수 령 인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 >
< 구비서류 : 뒤쪽 참조><수수료><없음>
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< 제 호 기초생활급여 대리수령 승인서>
<수급자 (신청인)><성명><><생년월일(성별)><><신청 사유><><대리수령 지정기간>< ㆍ 월부터 ( 월간) ㆍ 월까지>
<대 리 수령인><성명><><주민등록번호><><신청인과의관계>< 의><주소><>
< 위와 같이 대리수령을 승인합니다. > |
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기초생활급여 대리수령 신청서
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