<[별지 제3호서식] <개정 2007.12.13>> <손실보상청구서 (개수명령 제 호)> <청구인><①성명><><②주민등록번호><><③주소><(☎ )> <손실개요><④손실내용><><⑤손실액><><⑥손실액산출기초><> < 「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제5조에 따른 개수명령으로 인하여 손실이 발생하였기에 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 보상을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
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