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 [서식_78]_의약품유통관리기준_실시상황_평가신청서 |
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| 키워드 : |
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| 소개글 |
[서식_78]_의약품유통관리기준_실시상황_평가신청서 |
| 요약 |
<■ 약사법 시행규칙 [별지 제78호서식] <개정 2011.5.6>>
<의약품유통관리기준 실시상황 평가신청서>
<>
<접수번호><><접수일><><발급일><><처리기간 ><50일>
<><><><><><><><>
<신청인><성명><생년월일><업소명><허가번호><소재지(우편번호: )>
<>
<공급관리 책임자><성명><생년월일>
<>
<품질관리 책임자><성명><생년월일>
<>
<업소현황><종업원><전종업원 명><공급업무종사자 명><품질ㆍ위생관리업무 종사자 명><기타 종사자 명><건물><대지 ㎡><건평 ㎡><건물규모 및 구조><완공연월일>
<>
< 「약사법 시행규칙」 별표 5 의약품유통관리기준 제7호에 따라 의약품유통관리기준 실시상황 평가를 신청합니다.>
< 년 월 일장>
<신청인><><><(서명 또는 인)>
<담당자 성명><><><>
<담당자 전화번호><><><>
< 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하>
<>
<첨부서류>< 뒤쪽 참조><수수료 없음>
<210mm×297mm[일반용지 60g/㎡ (재활용품)]>
<>
<(뒤 쪽)>
<>
<첨부서류>
< ※ 첨부서류 1. 의약품유통관리기준 실시상황 자체평가표 2. 의약품 도매상의 운영조직 가. 의약품 관리책임 및 운영상황 나. 의약품의 공급관리조직 및 운영상황 다. 종업원현황 라. 우수의약품유통관리기준 교육 실시상황 3. 보관장소의 시설 내역 가. 보관장소 및 영업소의 평면도(보관장소, 영업소, 그 밖에 필요한 부대시설의 명칭과 출입문 및 복도 등을 표시한 1/100 실측 평면도면) 나. 기구ㆍ기계 및 장치의 설치 여부 및 위치를 표시한 계통도 및 기구ㆍ기계 및 장치의 내역 다. 지정의약품 보관시설 및 보관장치 내역 4. 공급관리현황 가. 입고ㆍ보관ㆍ출고 및 운송업무 흐름도 및 실시현황 나. 지정의약품 입고ㆍ출고 및 운송업무 흐름도 및 실시현황 5. 품질관리 및 위생관리 현황 가. 품질관리규정 이행현황 나. 환경위생> |
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