< 고 소 취 소 장 고소인 : 피고소인 : 고소인은 피고소인을 협의로 20 년 월 일 귀서(또는 귀청)에 고소한 사실이 있었으나 피고소인과 원만한 합의를 보았으므로 이 건 고소를 전부 취소합니다. 20 년 월 일 위 고소인 : (인) 경찰서장 귀하 (혹은 지방검찰청 귀중)>
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