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| 소개글 |
피해신고서 |
| 요약 |
<피 해 신 고 서 다음과 같은 피해사실이 있으므로 진술합니다. 20 년 월 일 주 거 시 구 동 번지 직 업 주민등록번호 성 명 (인) 세 ( 19 년 월 일생) 피해자와의 전화 (가 정) 관 계 (직 장) >
<피 해 금 품><품 명><수 량><시 가><특 징><소유자 또는 점유자>< ><><><><>
<제 출 할 증거 (유 류 품 또는 참 고 인 등)><>
<범인(또는추정범 인)의 인적사항, 인상착의, 특징등>< >
<법인을 보면 알수 있는지의 여부><>
<범인과 피해자의 관 계><>
<범인처벌에 대한 피해자의 의견>< >
<참 고 사 항>< >
<작 성 확 인 자>< 경찰서 근무 경 인>
< ※ 피해자와 진술인이 다를 때에는 피해자의 인적사항, 진술인의 진술 이유 및 피해품 회수, 가격변상여부 등을 참고사항란에 기입할 것.>
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피해신고서
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대표이사 : 정현준