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서식12-2호_요양비지급청구서(산소치료) |
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| < ① 보장기관명(기호)>< ③의료급여기관명>< ⑤ 진료구분>< ⑥ 처방전 발행일>< . . .>< ⑦ 요양비 청구기간(월 단위)>< . . . ～ . . .까지>< ⑧ 산소발생기 관리번호>< >< ⑨ 가정산소치료서비스 제공업소명>< ⑪ 계약금액>< 원>< 원>< . . .>< ⑫ 수령인( |
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서식12-3호_산소치료처방전 |
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| < >< >< □ 산소분압( PaO₂ )이 55mmHg 이하 □ 산소포화도( SaO₂ )가 88% 이하>< □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg □ 산소포화도( SaO₂)가 89% 이하>< □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압>< □ 1급 □ 2급 ※ 호흡기장애인 1, 2급인 경우 별도 검사... |
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주신세(재산)신고 |
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| < 2011. 주민세(재산분) 납부 안내문 우리시 세정발전에 적극 협조하여 주심에 깊은 감사를 드립니다. 7월 1일~8월 1일까지는 주민세(재산분) 신고납부 기간입니다. ▣ 납세 의무자 ○ 주민세(재산분) 과세기준일(매년 7월 1일) 현재 사업장 (사업 또는 사무를 수행하기 위한 인적 |
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지방세 환급금청구서(주택거래관련)[1] |
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| 지방세 환급금 환급청구서< 은 행: 계좌번호:>< (기록하지 않으셔도 됩니다.) > 지방세기본법 제76조 제1항 및 동법 시행규칙 제33조 제1항에 따라 환급신청합니다. 신 고 일 : 2011년 월 일 납 세 자 : ... |
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부분준공신고서 |
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| 부 분 준 공 신 고 서1. 공 사 (용 역) 명 :2. 계 약 금 액 : 금 원 (￦ )3. 부분준공금액: 금 원 (￦ )4. 계 약 일 자: . . .5. 착 공 일 자: . . .6. 준 공 기 한: . . .7. 부... |
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[서식 34의2] 입주자대표회의 구성 등 신고서 |
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| < >< 대 또는 □없음>< 개동>< 년 월 일>< 년 월 일>< 명>< 명>< 「주택법」 제43조제3항, 같은 법 시행령 제52조제3항 및 같은 법 시행규칙 제24조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (입주자대표회의를 대표하는 자) : ... |
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대표이사 : 정현준