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| 소개글 |
서식12-3호_산소치료처방전 |
| 요약 |
<[별지 제12호의3서식] >
<산소치료처방전 □ 재발급>
<보장기관명 (기호)><><의료급여종별><1종ㆍ2종>
<수급권자><성명><><주민등록번호><-><주소><><전화번호><자택 : ><휴대폰 :>
<진료과목><><상병명><><상병코드><>
<산소처방 지시사항>
<1일에><안정시 운동시 취침시>< >< ><시간 시간 시간><>
<동맥혈 가스검사 결과>< □ 산소분압( PaO₂ )이 55mmHg 이하 □ 산소포화도( SaO₂ )가 88% 이하>< □ 산소분압( PaO₂)이 56-59mmHg □ 산소포화도( SaO₂)가 89% 이하>< □ 적혈구 증가증(헤마토크리트〉55%) □ 울혈성 심부전을 시사하는 말초부종 □ 폐동맥고혈압>
<호흡기 장애인여부>< □ 1급 □ 2급 ※ 호흡기장애인 1, 2급인 경우 별도 검사없이 처방전 발급 가능함>
<처방전 사용기간>< 발급일부터 ( )일간><산소치료 처방기간>< . . . ～ . . . 까지>
< 년 월 일 의료급여기관 명칭 : 의료급여기관 기호 : 담당의사 : (서명 또는 날인) 전문의자격인정번호 제 호>
< 주 1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전 사용기간 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 |
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서식12-3호_산소치료처방전
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