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| 소개글 |
[서식_15의2]_보장구급여신청서 |
| 요약 |
<[별지 제15호의 2서식] <개정 2011.9.30>>
<보장구급여신청서>
<급여 받을 자><건강보험증번호><><주소><><성명><><주민등록번호><>
<신청 보장구명><>
<>
< 「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 위와 같이 보장구 급여를 신청합니다.>
< 년 월 일장>
< 신청인><><(서명 또는 인)>
<급여를 받은 사람과의 관계><>
<전화번호><>
< 국민건강보험공단 이사장 귀하>
< 첨부서류 : 보장구 유형별로 보건복지부장관이 정하여 고시하는 과목의 전문의가 발행한 보장구처방전 1부>
<>
<보장구급여대상여부결정통보서 >
< 「국민건강보험법 시행규칙」 제18조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.>
< 년 월 일장>
< 국민건강보험공단 이사장 (인)>
<결 정 사 항>< 1. 급여승인 2. 급여불승인>
<급여불승인사유>< >
<급여승인 보장구 품목>< >
<210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))>
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