|
|
|
 |
 1.보장구품목등록_신청_서식(별지제1호,2호서식) |
 |
|
|
|
|
 |
|
 |
 |
| 키워드 : |
|
|
| 소개글 |
1.보장구품목등록_신청_서식(별지제1호,2호서식) |
| 요약 |
<■ 장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제1호서식]>
<보장구급여평가및품목등록신청서>
<※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.><(앞 면)>
<접수일><><접수번호><><><><처리기간 ><120일>
<>
<신청인><업 체><명칭><업소등록여부 □ 등록 □ 미등록><업소형태 □ 개인 □ 법인><사업자등록번호><법인등록번호><소재지 (우편번호 - )><전화번호><팩스번호><이메일><대표자><성명><주민(외국인)등록번호><주소 (우편번호 - ) ><전화번호(휴대전화)>
<>
<제품정보><①품목명><②모델명><③형태분류등급><④제조(수입)구분><⑤허가번호><⑥허가일자><⑦제조국가><⑧제조회사><⑨최초제조(수입)일자><⑩연간사용량><⑪판매희망가><⑫무상보증기간>
<>
<>
<「국민건강보험법 시행규칙」 제18조 및 「장애인보장구 보험급여 기준 등 세부사항」 제6조제1항제1호에 따라 위와 같이 보장구의 품목 등록을 신청합니다.>
< 년 월 일장>
< ⑬ 신청인(대표자):><(서명 또는 인)>
<⑭담당자 성명:><>
< 국민건강보험공단 이사장 귀하>
<본인은 공단이 상기 정보 및 첨부서류에 포함된 내용(대표자 개인정보 제외)을 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다. >
< 년 월 일장>
< 신청인><><(서명 또는 인)>
<210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]>
<>
<(뒷 면)>
<>
<첨부서류>< 1. 의료기기 시험검사성적서를 포함한 제조(수입) 품목 허가증 사본 각 1부(형태분류 등급을 확인 서류 포함) ※ “의료기기 허가 등에 관한 규정” 제8조에 의해 제품 허가시와 다르게 제품의 변경사항이 있는 경우 해당내역이 기재된 허가증 또는 변경사항을 확인할 수 있는 관련 서류 포함 2. 판매희망가 산출근거 및 내> |
 |
|
|
|
|
위 정보및 게시물 내용의 진실성에 대하여 보증하지 아니하며, 해당 정보 및 게시물 저작권과 기타 법적 책임은 자료 등록자에게 있습니다.
위 정보및 게시물 내용의 불법적 이용, 무단전재및 배포는 금지되어 있습니다.
저작권침해, 명예훼손 등 분쟁요소 발견시 하단의 저작권 침해신고를 이용해 주시기 바랍니다. |
|
공지사항이 없습니다.
파일명
대표이사 : 정현준