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| 소개글 |
[서식_15]_보장구급여비지급청구서 |
| 요약 |
<[별지 제15호서식] <개정 2011.9.30>>
<보장구급여비지급청구서>
< ※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.><(앞 쪽)>
<본인부담액 경감 대상자><[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 1)에 해당하는 자 ><[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목 2)에 해당하는 자>
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<① 급여 받은 사람><건강보험증번호><성명><주민등록번호><집 전화번호><이동전화번호>
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<②보장구><명칭><코드><③구입일>
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<④제품정보><품목관리번호(제품코드번호)><모델명><제조연월><제품일련번호>
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<⑤구입처><명칭><대표자><사업자등록번호><전화번호><소재지(미등록 업소만 기록)>
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<⑥장애발생 경위><[ ]선천성 장애 [ ]후천성질병 장애 [ ]후천성사고 장애><(후천성사고 장애인의 경우 그 발생경위 작성)><장애명>
<><><><><><><><>
<⑦기준액><⑧고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터)><구입상세내역><⑨실구입금액(⑩+⑪)><⑩본인부담액><⑪청구금액 >
<><><><><>
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<지급금액><><지급의뢰일><>
<심사결정 내용><>
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<⑫수령인><⑬금융기관명><⑭계좌번호><⑮예금주>< |
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[서식_15]_보장구급여비지급청구서
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