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| 소개글 |
[서식_16]_보장구처방전 |
| 요약 |
<■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2010.12..15>>
<보장구처방전>
< ※ 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.><>
< □ 장애인 등록 전>
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<수진자><건강보험증번호><성명><주민등록번호><집 전화번호><이동전화번호>
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<장애구분><장애명><장애상태><><장애등급 급><척수손상><[ ]완전 [ ]불완전><중복장애명><장애상태><><장애등급 급><척수손상><[ ]완전 [ ]불완전>
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<처방보장구><품목><><코드><>
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<환자상태 및 진료소견 (구체적으로 적습니다)>
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<검사결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)><상지기능><근력검사><( )등급><인지기능><간이정신진단검사 (MMSE)><( )점><일상생활동작검사 (바델지수, MBI이용) ><[ ]적합 [ ]부적합><조작능력평가><[ ]적합 [ ]부적합><심장기능><운동부하검사><( )METs><심폐기능><( )점><형태 분류><[ ]전동휠체어><[ ]등급 B (실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C (실외용)><[ ]전동스쿠터><[ ]등급 C (실외용)>
<>
< 위와 같이 보장구를 처방합니다.>
< 년 월 일장>
<요양기관명칭(요양기관기호)><><><>
<담당의사 성명><><><(서명 또는 인)>
<면허번호><><><>
<전문과목><><전문의 자격번호>
<유의사항>
< 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 |
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[서식_16]_보장구처방전
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