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 서식12호_요양비지급청구서(출산비,기타요양비) |
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| 키워드 : |
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| 소개글 |
서식12호_요양비지급청구서(출산비,기타요양비) |
| 요약 |
<[별지 제12호서식]><(앞쪽)>
<요양비지급청구서(□ 출산비 □ 기타요양비)><처리기간><15일><>
<① 보장기관명(기호)><② 수진자><성명><주민등록번호><③의료급여기관명><><④상병명><>
<><><-><의료급여기관기호><><상병코드><>
<⑤ 진료구분><1. 입원 2. 외래><⑥ 처방전 발행일>< . . .><⑦ 진료기간, 출산일>< . . .부터 ( )일간>
<⑧ 출산 장소><1. 자택 2. 의료급여기관이 아닌 의료기관 3. 기타><⑨ 출산 자녀수>< 명>
<⑩ 복막관류액><원><심사결정액><원><본인부담액><원><지급액><원>
<⑪ 소모성 재료><원><심사결정액><원><본인부담액><원><지급액><원><구입업체명><><지급일수><일>
<⑫ 수령인( |
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