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| 소개글 |
서식12-2호_요양비지급청구서(산소치료) |
| 요약 |
<[별지 제12호의2서식]><(앞쪽)>
<요양비지급청구서(산소치료)><처리기간><15일><>
< ① 보장기관명(기호)><② 수진자><성명><주민등록번호>< ③의료급여기관명><><④상병명><>
<><><-><의료급여기관 기호><><상병코드><>
< ⑤ 진료구분><1. 입원 2. 외래>< ⑥ 처방전 발행일>< . . .>< ⑦ 요양비 청구기간(월 단위)>< . . . ～ . . .까지>
< ⑧ 산소발생기 관리번호>< >< ⑨ 가정산소치료서비스 제공업소명><><⑩ 산소발생기 모델명><>
< ⑪ 계약금액><원><본인부담액>< 원><지급청구액>< 원><지급의뢰일>< . . .>
< ⑫ 수령인( |
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서식12-2호_요양비지급청구서(산소치료)
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대표이사 : 정현준