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| 소개글 |
서식13호_보장구급여신청서 |
| 요약 |
<■의료급여법 시행규칙[별지 제13호서식]>
<보장구 급여신청서>
<>
<접수번호><><접수일자><><발급일자><><처리기간 ><>
<><><><><><><><>
<보장기관명 (기호)><><의료급여 종별><1종ㆍ2종>
<>
<급여를 받고자 하는 자><성명><주민등록번호><주소><신청 보장구명>
< >
<종합장애등급><주장애명><주장애등급><부장애명><부장애등급>
<><><><><>
<>
<「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 보장구 지급을 위와 같이 신청합니다.>
< 년 월 일>
< ><신청인 : ><><(서명 또는 인)>
<><급여를 받고자 하는 자와의 관계 :>
<><연락처 : >
<시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하>
<>
<첨부서류>< 별지 제14호서식의 보장구 처방전 1부 ※ 수동휠체어(수동휠체어에 대한 의료급여를 1회 이상 받은 경우만 해당합니다), 지팡이, 목발 또는 시각장애인용 흰지팡이 또는 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지에 대한 의료급여를 받으려는 때에는 보장구 처방전을 제출하지 않아도 됩니다.><수수료 없음>
<210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]>
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서식13호_보장구급여신청서
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