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| 소개글 |
서식14-2호_보장구급여비지급청구서 |
| 요약 |
<■의료급여법 시행규칙[별지 제14호의2서식]>
<보장구급여비 지급청구서>
< ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 작성하지 않습니다.><(앞 쪽)>
<① 보장기관명 (기호)><><②의료급여 종별><1종ㆍ2종>
<><><><><><><><>
< >
<③ 급여를 받기로 결정된 자><성 명><주민등록번호><전화번호><이동전화번호><주 소>
< >
< ④ 보장구 명칭><><코드><><⑤ 구입일>< . . .>
< >
< ⑥ 제품정보><품목관리번호><모델명><제조연월><제품일련번호>
< >
< ⑦ 구입처><명 칭><대 표 자><소재지 *소재지는 미등록 업소만 적습니다><전화번호><사업자등록번호>
< >
< ⑧ 구입금액><><⑨ 청구금액><><지급금액><>
< >
<⑩ 수령인><⑪ 은행명><⑫ 계좌번호><⑬ 예금주><⑭ 주민등록번호>
<[ ]수급권자><><><><>
<[ ]보장구 제작ㆍ판매자><><><><>
<>
<「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제4항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.>
< 년 월 일>
< ><청구인 성명 : ><(서명 또는 인)><주민등록번호 :><>
<급여를 받기로 결정된 자와의 관계 : ><전 화 번 호 : ><>
< 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하>
<>
<첨부서류>< 1. 보장구검수확인서 1부 2. 의료급여기관 또는 보장구 제작ㆍ판매자가 발행한 영수증 1부 3. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자이거나 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 또는 「의료기기법」에 따라 신고한 수리업자(전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지의 경우)임을 증명하는 서류 1부(보장구급여비를 지급받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우만 해당). 다만, 「의료급여법 시행규칙」 별표 2 제1호다목에 따라 국민건강보험공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한> |
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서식14-2호_보장구급여비지급청구서
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