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| 소개글 |
서식14-3호_보장구검수확인서 |
| 요약 |
<[별지 제14호의3서식]>
<보장구검수확인서 ※ 색상이 어두운 란은 작성하지 않습니다.>
<보장기관명 (기호)><><의료급여종별><1종ㆍ2종>
<수급권자><성명><><생 년 월 일><><주소><><전화번호><자 택:><휴대폰:>
<장 애 명><><장애 상태 ><><장애 등급>< 급><척수손상><□ 완전 □ 불완전>
<부장애명><><장애 상태><><장애 등급><급><척수손상><□ 완전 □ 불완전>
<보 장 구><품 목><><코 드><><※형태분류 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 검수하는 경우)><전동휠체어><□ 등급 B (실내ㆍ외 겸용) □ 등급 C (실외용)><전동스쿠터>< □ 등급 C (실외용)><구입일자><><구 입 처><><구입가격><><기 타><><□ 의지ㆍ보조기 기사><성명>< (서명 또는 인)><자격(면허)번호><><□ 작업치료사>
<검수확인><(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기재) >
< 위와 같이 보장구 검수를 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관 명칭(기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 전문과목 : 전문의 자격인정번호 :>
< 주 : 1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의지ㆍ보조기(정형외과용구두 포함)의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기를 제작ㆍ수리한 의지ㆍ보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 인장을 > |
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서식14-3호_보장구검수확인서
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