|
|
|
 |
 |
| 키워드 : |
|
|
| 소개글 |
서식14호_보장구처방전 |
| 요약 |
<■의료급여법 시행규칙[별지 제14호서식]>
<보 장 구 처 방 전>
< ※ 색상이 어두운 란은 작성하지 않습니다.>
<보장기관명 (기호)><><의료급여 종별><1종ㆍ2종>
<><><><><><><><>
<수급권자><성명><주민등록번호><전화번호(자택)><이동전화번호><주소>
< >
<주장애명><><장애 상태><><장애 등급>< 급><척수 손상><[ ]완전 [ ]불완전>
<부장애명><><장애 상태><><장애 등급>< 급><척수 손상><[ ]완전 [ ]불완전>
< >
<처방보장구><품 목><><코 드><>
< >
<환자상태 및 진료소견 (구체적으로 적습니다)><>
< >
<※검사결과 (전동휠체어 또는 전동스쿠터를 처방하는 경우)><상지기능>< 근 력 검 사>< ( )등급><인지기능>< 간이정신진단검사(MMSE)>< ( )점><일상생활동작검사 (바델지수, MBI이용) >< [ ]적합 [ ]부적합 ><조작능력평가>< [ ]적합 [ ]부적합><심 장 기 능><운동부하검사><( )METs><심 폐 기 능><( )점><형태분류><[ ] 전동휠체어><[ ]등급 B(실내ㆍ외 겸용) [ ]등급 C(실외용)><[ ] 전동스쿠터>< [ ]등급 C(실외용)>
<>
< 위와 같이 보장구를 처방합니다.>
< 년 월 일>
<의료급여기관 명칭(기호)><><><>
<담당의사><><><(서명 또는 인)>
<전문과목><><전문의 자격인정번호><>
<>
<유의사항>
< 1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 장애상태란에 구체적인 장애부위(하지절단, 하지관절 등)를 적으며, 척수손상의 경우 해당란에 |
위 정보및 게시물 내용의 진실성에 대하여 보증하지 아니하며, 해당 정보 및 게시물 저작권과 기타 법적 책임은 자료 등록자에게 있습니다.
위 정보및 게시물 내용의 불법적 이용, 무단전재및 배포는 금지되어 있습니다.
저작권침해, 명예훼손 등 분쟁요소 발견시 하단의 저작권 침해신고를 이용해 주시기 바랍니다. |
|
공지사항이 없습니다.
서식14호_보장구처방전
파일명
대표이사 : 정현준