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| 소개글 |
서식40호_입양아동_의료급여적용신청서 |
| 요약 |
<[ 서식 40호 ]>
<입양아동 의료급여 적용신청서>
< ① 부 모><성 명><><주민등록번호><><주 소><><전화번호><>
< ② 적용대상자><성 명><><주민등록번호><>
< ③ 적용방식><□ 사전지원방식><□ 사후지원방식>
< ④ 계좌번호>< 은행(예금주 : )>
< 년 월 일 신청인 서명 (인) 시장·군수·구청장 귀하>
< 작성요령 ① 입양아동이 기재될 건강보험증상의 세대주를 기재합니다. ② 의료급여를 적용할 아동을 기재합니다. ③ 원하는 적용방식에 √ 표시를 합니다. - 사전지원방식 : 건강보험증에 의료급여 수급권자임을 표시하고, 현행과 같이 의료급여기관 이용시 본인부담 면제 - 사후지원방식 : 건강보험증에 수급권자임을 표시하지 않고, 병의원 이용시 건강보험가입자와 같이 본인부담금을 먼저 납부하고 사후에 본인부담금 환급 ※ 단, 부모(보호자)가 건강보험가입자(피부양자 포함)인 경우에 한하여 작성함 ④ 사후지원방식을 선택한 경우에만 기재합니다. - 의료급여기관 이용시 납부한 본인부담금을 환급받을 계좌 - 환급받은 본인부담금의 세부내역은 국민건강보험공단 홈페이지(http://www.nhic.or.kr)에서 확인하실 수 있습니다.>
<><210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)>
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서식40호_입양아동_의료급여적용신청서
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