[별지 제18호의2서식] <발급번호 의료급여 자격득실 확인서 > <확인청구자><성 명><주민등록번호><><> <자격득실 확인내용> <보장기관><의료급여 종별><자격취득일><자격상실일> <><><><> <><><><> <><><><> <><><><> <><><><> <><><><> <><><><> < 「의료급여법 시행규칙」 제26조의2에 따라 의료급여 자격득실 내용을 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인) >
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서식_18-2호_의료급여자격득실확인서
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