<의료급여 부정청구 신고서> <세 대 주 성 명><><주민등록번호><> <수급권자성명><><주민등록번호><> <주소 (연락처)>< (전화 : - 0 00-0 00)> <신 고 내 용> <의 료 기 관 명><> <부정 청구 내역><청구내역><><실 제 진료내역><> < 본인 개인정보의 건강보험심사평가원 제공(신고내역 확인 조사를 목적으로 하는 경우)에 동의하며, 위와 같이 부정청구내역을 신고합니다. 년 월 일 신 고 인 : (서명 또는 인) 주 소 : 주민등록번호 : 수급권자와의 관계 : 연 락 처 : ○ ○(시
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