|
|
|
 |
 |
| 키워드 : |
|
|
| 소개글 |
별지4호_의료급여회송서 |
| 요약 |
<■의료급여법 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2011.4.15>>
<의료급여회송서>
<><><><><><><><(앞 쪽)>
<보장기관기호><><보장기관명><>
<세대주 성명><><생년월일><>
<수급권자 성명><><주민등록번호><>
<주소><>
<상병명><><상병분류기호><><><><>
<진료기간>< . . . ∼ . . .><진료구분><입원ㆍ외래>
<환자상태 및 진료의견><>
<>
< 「의료급여법 시행규칙」 제3조제4항에 따라 수급권자를 회송합니다.>
< 년 월 일장>
< ><의료급여기관 기호:><><>
< ><소재지:><><>
< ><대표자:><><(인)>
< ><담당의사:><><(서명 또는 인)>
< 의료급여기관 대표자 귀하>
<>
<첨부서류>< 없음><수수료 없음>
<>
<유의사항>
< 환자상태 및 진료의견란에는 현재 증상, 경과기록(수술 및 처치 등), 검사실시내용 및 질병치료 후의 상태 등을 구체적으로 적으시기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다.>
<210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))>
< >
<(뒤쪽)>
<환자상태 및 진료의견>
<>
< >
|
위 정보및 게시물 내용의 진실성에 대하여 보증하지 아니하며, 해당 정보 및 게시물 저작권과 기타 법적 책임은 자료 등록자에게 있습니다.
위 정보및 게시물 내용의 불법적 이용, 무단전재및 배포는 금지되어 있습니다.
저작권침해, 명예훼손 등 분쟁요소 발견시 하단의 저작권 침해신고를 이용해 주시기 바랍니다. |
|
공지사항이 없습니다.
별지4호_의료급여회송서
파일명
대표이사 : 정현준